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Solicitud de plaza en Ã?rea Ambulatoria

Datos del solicitante
Nº de Socio de AFAS
Apellidos y Nombre
Fecha de Nacimiento D.N.I.
Domicilio Teléfono
Localidad Provincia

Datos del representante
Nº de Socio de AFAS
Apellidos y Nombre
Fecha de Nacimiento D.N.I.
Domicilio Teléfono
Localidad Provincia
Profesión Nº Afil. S.S.
Parentesco con el solicitante

Servicios que solicita
Actividades ocupacionales Logopedia
Atención Temprana Fisioterapia
Atención domiciliaria HIDROTERAPIA
Residencia Psicomotricidad
Grupo de terapia integral  
Respiro familiar y periodo para el que se solicita

Régimen de asistencia que solicita
Ambulatorio Mediopensionista Internado

El solicitante ha sido enviado por:
D.
Organismo

¿Tiene declarada la minusvalía?
Si No Grado % Fecha
Organismo Provincia

¿Está recibiendo control médico especial?

Hospital Especialidad

¿Recibe atención especializada?
Si No Centro
Servicios que recibe

¿Está escolarizado en la actualidad el solicitante?
Si No Centro
Servicios que recibe

Datos de la pensión
Tipo Cuantía Nº pagas extras

Datos bancarios para cobros de servicios y cuotas de socios
Entidad Oficina DC Nº de cuenta
 
 
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